Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

Imię i nazwisko *

Adres *

Numer telefonu *

Adres e-mail *

Termin najbliższej rozprawy

Inne terminy biegnące w sprawie

Czy korzystał/a Pan/Pani lub aktualnie korzysta z profesjonalnej pomocy prawnej? (adwokat, radca prawny)

• TAK
• NIE

Czy korzystał/a Pan/Pani lub aktualnie korzysta z pomocy prawnej Kliniki Prawa AWS?

• TAK
• NIE

Jestem osobą, której z powodu trudnej sytuacji materialnej nie stać na korzystanie z płatnej pomocy prawnej.

• TAK

Przyjmuję do wiadomości, że złożenie podpisanego formularza nie oznacza przyjęcia sprawy przez Klinikę Prawa *

• TAK

Klinika Prawa AWS udziela pomocy prawnej tylko w formie pisemnej. Moją sprawę będzie prowadził student, a nie zawodowy prawnik. Student nie może reprezentować klienta przed sądem. Klinika nie zwraca kserokopii dokumentów przekazanych przez klienta po zakończeniu prowadzenia jego sprawy. *

• TAK

Odpowiedzialność odszkodowawcza AWS i członków Kliniki jest wyłączona, z wyjątkiem wypadku wyrządzenia szkody z winy umyślnej. Student i inni członkowie Kliniki nie mogą odmówić zeznań na temat faktów, o których dowiedzieli się w toku prowadzenia sprawy. Oznacza to, że są oni zobowiązani wyczerpująco odpowiedzieć na pytania sądu, prokuratura, Policji lub innego uprawnionego w danej sprawie organu. *

• TAK

Przyjmuję do wiadomości, że mogę poinformować, co do sposobu udzielonej mi pomocy prawnej Zarząd Fundacji Uniwersyteckich Poradni Prawnych *

• TAK

Jestem świadomy/ świadoma, że porady udzielane przez Klinikę Prawa AWS udzielane są jedynie w formie na piśmie. *

• TAK

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Akademię Wymiaru Sprawiedliwości, Klinikę Prawa z siedzibą w Warszawie przy ul. Wiśniowej 50 podanych przeze mnie danych osobowych, w tym danych osobowych szczególnej kategorii (tj. danych ujawniających pochodzenie rasowe lub etniczne, poglądy polityczne, przekonania religijne lub światopoglądowe, przynależność do związków zawodowych oraz dane dotyczące zdrowia, seksualności lub orientacji seksualnej) niezbędnych do udzielenia pomocy prawnej, w celu przygotowania opinii prawnej lub pisma procesowego w ramach udzielanej przez studentów Kliniki Prawa AWS pomocy prawnej. *

• TAK

Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji celu, w którym są przetwarzane. W przypadku przetwarzania danych osobowych na podstawie zgody, przysługuje prawo do wycofania jej w dowolnym momencie, przy czym wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem dotychczasowego przetwarzania. Zgodę można wycofać poprzez złożenie pisemnego oświadczenia. Oświadczam jednocześnie, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym oraz, że zapoznałem/łam się z treścią poniżej klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych.

Skąd dowiedział/a się Pan/ Pani o działaności prowadzonej przez Klinikę Prawa AWS? *

• Członek rodziny/ znajomy
• Inny klient
• Internet
• Media
• Organizacje/ instytucje
• Inne (wprowadź poniżej)

Inne

Opis sprawy *

(Prosimy o dokładne opisanie sprawy oraz podanie oczekiwań)

Prześlij

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Kto jest administratorem danych osobowych?

Administratorem danych osobowych, zgromadzonych w związku z ubieganiem się i
udzielaniem pomocy prawnej w ramach Kliniki Prawa jest Akademia Wymiaru
Sprawiedliwości z siedzibą przy ul. Wiśniowa 50, 02-520 Warszawa. Z administratorem
można kontaktować się pisemnie na adres jego siedziby lub elektronicznie pod adresem:

Inspektor Ochrony Danych?

Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się w sprawach związanych z ich przetwarzaniem w następujący sposób:
− korespondencyjnie: na adres siedziby Administratora;
− elektronicznie: na adres mail .

Jaki jest cel i podstawa prawna przetwarzania danych osobowych?

Dane osobowe będą przetwarzane w celu:
− zweryfikowania spełnienia przesłanek udzielenia pomocy prawnej w ramach Kliniki
Prawa;
− kontaktowania się w sprawie zgłoszonego problemu prawnego;
− udzielenia pomocy prawnej i podejmowania związanych z nią czynności.

Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych w powyższych celach jest zgoda
osoby, której dane dotyczą (art. 6 ust. 2 lit. a RODO1). Podstawą prawną przetwarzania
danych szczególnej kategorii (np. danych dotyczące zdrowia) jest wyraźna zgoda osoby,
której dane dotyczą, wyrażona w formie pisemnej na formularzu identyfikacyjnym (art. 9
ust. 2 lit. a RODO1).

Po zakończeniu procesu weryfikacji spełnienia przesłanek udzielenia pomocy prawnej lub
udzielenia pomocy prawnej i podjęciu związanych z nią czynności dane osobowe będą
przetwarzane w celu wykazania poprawności przeprowadzonego postępowania
związanego z udzieleniem pomocy prawnej (podstawą prawną przetwarzania danych jest
art. 6 ust. 1 lit. f oraz art. 9 ust. 2 lit f RODO1) oraz w celach archiwalnych (podstawą
prawną przetwarzania jest art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. j RODO1).

Komu przekażemy dane osobowe?

Nie przekazujemy danych osobowych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów
uprawnionych do ich otrzymania na podstawie przepisów prawa. Dostęp do danych
osobowych mają wyłącznie studenci – wolontariusze Kliniki Prawa oraz nadzorujących ich
pracę pracownicy naukowi Akademii Wymiaru Sprawiedliwości.

Jak długo przechowujemy dane osobowe?

Dane osobowe przechowane będą przez okres niezbędny do przeprowadzenia
postępowania związanego z udzielaniem pomocy prawnej, a po jego zakończeniu przez
czas niezbędny do wykazania poprawności jego przeprowadzenia oraz w celach
archiwalnych stosownie do przepisów obowiązującego prawa.

Jakie ma Pan/Pani prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych?

Ma Pan/Pani prawo dostępu do danych, sprostowania danych, żądania ich usunięcia,
żądania ograniczenia przetwarzania danych oraz prawo do przenoszenia danych, na zasadach określonych w art. 15-18 i 20 RODO1.
W zakresie, w jakim dane osobowe przetwarzane są na podstawie zgody osobie, której
dane dotyczą przysługuje prawo jej cofnięcia w dowolnym momencie, bez wpływu na
zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej
cofnięciem.
Ma Pani/Pan również prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych
Osobowych.
W odniesieniu do danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób
zautomatyzowany, stosowanie do art. 22 RODO1.

Czy musisz podać dane osobowe?

Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji pomocy
prawnej. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie odmowa udzielenia
pomocy prawnej w ramach Kliniki Prawa.

Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w
związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE
(ogólne rozporządzenie o ochronie danych, Dz.UE.L.2016.119.1.).